對學障學童實施感覺運動訓練前後閱讀動眼生理檢查的評估

對學障學童實施感覺運動訓練前後閱讀動眼生理檢查的評估

Evaluation of Physiological Eye Movement for Reading Before and After Sensory Motor Training to Dyslexia

　　愛爾絲(Ayres)和幕帝(Mutii)都提到眼球移動不平順或飄瞄不定時，讀寫很困難的情形。愛爾絲認為對『閱讀障礙』的分析，要考慮兩個因素：一是『視覺』，這能力位於枕葉皮質的高層次『視覺識別』區，跟空間、形態感覺的失常有關；良好的視覺，特別需要低層次的前庭平衡、觸覺、和本體感受等感覺良好組合的協助，並加進視覺識別的判斷中，才能分析所看到的事物細節或象徵上的意義。閱讀障礙者可從大量前庭平衡、觸覺、和本體感受的輸入，獲得視覺識別能力的改善。

第二個要考慮的因素是眼球閱讀時平順追蹤的『動眼』能力。失常時，眼肌和眼球活動變僵硬或跳躍不平順；平順『動眼』失常輕微時，閱讀抄寫會跳行跳字；平順『動眼』失常嚴重時，文字顯現如瑩幕上跳躍的形象，畫面顫動不清析，使孩童看不下而想避開，無法享受到閱讀的樂趣。這眼球平順追蹤的動眼功能，全部受到前庭平衡感的掌理，治療時要從前庭和本體感受著手。實際做感覺運動訓練時，所能能刺激前庭平衡、本體感受、皮膚觸覺等感受器的訓練活動，都會協助視覺閱讀的發展。特別需強調頸肌的作用，因頸肌的感覺對視覺閱讀有很大的貢獻。如孩童以肚皮俯臥在滑行板上時，把頭往反地心引力的背後抬高，此時頸背肌肉的強大收縮會產生大量本體感受刺激，同時增加並調節不同角度的前庭訊息輸入，都會傳遞到腦皮質而協助處理視覺閱讀的輸入，如此可增進看物品或文字的識辨能力，改善眼球的僵直或不平順追蹤，以及眼手或視聽的協調和組合。

國外巴立滋(Pavilids)曾提出序列性眼急動(Sequential saccadic eye movement)和布拉克(Black)提出平順視標眼追蹤(Smooth persuit eye movement or smooth eye tracking)常見於閱讀障礙的學童。但均尚未進入治療或改善生理的層次。

鄭信雄和李月卿曾在民七十四年做感覺統合密集治療組和對照組的效果評估，治治前的閱讀(視標)眼追蹤均嚴重不暢順。密集感覺運動訓練六週到二十二週後，眼震顫和眼球不規則跳躍有顯著的改善達百分之七十以上。同時分別由家長和老師評估好動分心、國算讀寫、心緒脾氣、以及整體評估的統計，都達到有意義的改善。當時治療的重點是以俯臥滑行板為主的密集治療，重點在盡量改善閱讀(視標)眼追蹤的不平順，來增加進閱讀認知的能力。但對資優生、普通班學童、和資源教室學童的滑行板重點治療，除讀閱(視標)眼追蹤改善導致學業改善外，很顯然也改善好動不安，及心緒脾氣上的急躁情形。著者指出眼不規則躍動，很可能跟中樞神經系統的學習可塑性、成熟度、有秩序性等，有密切的關係；也可能跟氣質上的固執性、易激動性、和很難再學習性，有某些正相關，值得做進一步的分析和研究。

鄭信雄跟據過去十五年來對資優生情緒困擾的分析、資源班學障和情困的諮商、和啟智班檢查等的經驗，設計一套『閱讀動眼生理檢查』。目的是對閱讀眼球追蹤和辦距困難，以及飄瞄不定和相關事項的觀察，做感覺運動之前和之後評估的量表。

研究摘要

[目的]

Ayres,Mutii,Frank和 Levinson都提到：眼晴﹑脖子﹑和頭部的缺乏穩定性，是為辨距不良並引起閱讀障礙的主要原因。過去十五年來我們在學校和機構做密集式感覺運動訓練中，發現學障情困孩童的好動分心會改善，抄寫和閱讀能力也大有改進。本研究是設計一套『閱讀動眼生理檢查方法』，以配合國小資源班進行感覺運動訓練前後的效果評估。

[方法]

針對觀察項目---眼球注視和追蹤筆頭(或手指頭)左右和上下的穩定性﹑投射過度﹑有沒快速和慢速﹑看遠近的內聚力﹑全身的好動不安﹑以及眼球的飄瞄不安等，依輕重程度做十九項加權預估得分的記錄。老師三人先在機構演練十人以上熟悉技巧後，到學校檢查智障﹑學障﹑普通班﹑和資優學童合計535人，分別計算平均值，並進行信度和效度的研究。然後以進行感覺運動訓練的兩所資源班當實驗組, 只進行特殊教育沒進行感覺運動訓練的另外兩所資源班當控制組，做前測和後測的效果評估。以重複量數變異數分析結果。

[結果]

閱讀動眼生理檢查得分的平均值資優班3.96(最低分,代表閱讀眼球穩定度最好), 普通班6.47, 學障班8.96(穩定性較差), 啟智班11.44(最高分, 代表眼球閱讀最困難)。不同班級間的得分差距, 都達到.05水準的差別; 三位老師間的得分則沒有顯著的差異。信度和效度的研究都達滿意的程度。
資源班進行感覺運動訓練的實驗組39人, 控制組35人。訓練前閱讀動眼生理檢查的得分, 兩組沒顯著的差別; 訓練中期和後期的兩組得分, 達到有意義的差別。學障班實驗組前測均得分9.87, 後測5.96, 進步到普通班範圍內。實驗組在學業成就, 社交和活動量表的前後測的評量, 都獲得顯著的改善(另做報告)。

[結論]

感覺運動訓練可以讓學障學童眼球不規則跳躍減少,改善閱讀眼內聚力的不足,減少眼飄瞄和好動不安, 以及改善閱讀抄寫的跳行跳字。亦即顯著改進學障學童在閱讀和寫功課的生理協調能力。

參考文獻
Ayres, A.J. Sensory Integration and the Child. Los Angeles; Western Psycho-logical Service, 1980
MUtii, M. QNST Quick Neurological Screening Test. Novato: Academic Therapy Publication, 1978.
Pavidis G.Th. Do eye movement hold the key to Dyslexia? Neuropsychologia,1981 19, 57-64.
Stanley, G.,Smith, G. A., & Howell, E. A. Eye movement and sequential tracking in dyslexia and control children. Britsh Journal of Pschology, 1983,
74, 181-187.
Black, J. L., Collin, D. W. K., De Roach, J. N., & Zubrick, S. R. A detail study of sequential saccadic eye movement for normal and poor-reading
children. Perceptural and Motor Skill, 1984, 59, 423-434.Black, J. L., Collin, D. W. K., De Roach, J. N., & Zubrick, S. R. Smooth
pursuit eye movement in the normal and dyslexic children. Perceptural and Motor Skills, 1984, 59, 91-100.
鄭信雄、李月卿、蔡政楒:學習困難兒童閱讀(視標)眼追蹤初報。中華民國神經精神科醫學會第十二屆第二次年會暨學術研討會論文摘要。民七四年。
鄭信雄、李月卿、蔡政楒、周秀美:感覺統合密集治療效果評估。中華民國特殊教育學會:展望新世紀的特殊教育，台北市，中華民國特殊教育學會年刊。民七四年。

表Ａ為閱讀動眼生理檢查的記分表及各項檢查的臨床意義。表Ｂ為閱讀動眼生理檢查的實施方法。檢查者三人，對實驗組和對照組的分配完全不知。

表Ｃ為閱讀動眼生理檢查得分在資優班、普通班、學障班、和啟智班學童得分的平均值(1)。資優班學童均分數3.96，最低分，代表閱讀眼球穩定度最良好；其次普通班學童分數6.47，再次學障班學童8.96，依次穩定性較差；啟智班11.44，最高分，代表眼球閱讀最困難。由表Ｄ(1)和(2)得知不同班級間的得分差別，都達到 0.05水準有意義的差距。

表Ｅ顯示感覺運動訓練前，實驗組和對照組的閱讀動眼生理檢查總分沒有差別。

表Ｅ顯示感覺運動訓練後，實驗組和對照組的閱讀動眼生理檢查總分的進步，達到有意義的差別，使各分項的差別更有意義。近看的眼球內聚力和閱讀跳行跳字雖不大顯著，但實驗組的前測和後測得分也都達到統計上有意義的差別。實驗組的前測整體得分13.563，本來在學障範圍；做感覺運動訓練後，實驗組的後測得分為 6.781，遠落在普通班的範圍內。

(表Ａ)
啟智、學障情困、普通班、和資優學童
閱讀動眼生理檢查記分表

學校_____________ 學童姓名_____________, _____年級____班編號_______________

診斷或觀察症狀:(請老師幫忙)(可多重選擇)

21.學障學童:(1)國語困難□,(2)數學困難□,(3)全科困難□,(4)其他請形容□_________

檢查現象臨床意義
眼球追蹤：加權預估得分實際得分

1.左右追蹤很穩定 0 ___ 很喜歡精讀,英數較優

2.稍許左右投射過度(外側) 1 ___ 正常人,成績優者可看到

3.嚴重左右投射過度(弧度大)不規則跳 2 ___ 英數左右閱讀會跳行跳字

4.上下追蹤很穩定 0 ___ 很喜歡精讀,國語史地優

5.稍許上下投射過度(外側) 1 ___ 正常人,成績優者可看到

6.嚴重上下投射過度(弧度大)不規則跳 2 ___ 上下文會跳行跳字,可略讀

7.眼球追蹤顯著緩慢，沒有快速活動 3 ___ 閱讀很困難,眼手不協調

8.眼球在中央，只動一點或不大動 3 ___ 閱讀很困難,非常不協調

9.輕微眼球的飄瞄不定(偶而看到) 2 ___ 好動分心,寫功課有困難

10.嚴重性眼球的飄瞄不定(常常顯然) 3 ___ 非常分心,功課非常困難

頭﹑身體﹑四肢和眼睛的協調：

11.雖勸止,頭一再跟眼球左右轉動 1 ___ 前庭協調有困難

12.全身的好動不安 2 ___ 常跟眼睛飄瞄不安一起現

13.眼球內聚力緩慢,眼球易疲倦 2 ___ 閱讀困難,遠近抄寫困難

14.近看,眼球沒內聚力,眼球易疲倦 3 ___ 不喜閱讀,源於眼球肌肉僵

15.抄黑板很慢,抄不完,不會抄聯絡簿 3 (參考) ___ 內聚力困難,或跳行跳字

16.明顯讀書跳行跳字(閱讀尚可) 2 (師長) ___ 投射過度,飄瞄,眼球不大動

17.嚴重不閱讀,不看電視,短時馬上跑開 3 (評估) ___ 不喜閱讀,源於後枕腦皮質

18.眼球在中央震顫(弱視),或兩邊震顫 1 ___ 跟閱讀障礙的關係較低

19.兩眼有顯著的內斜視或外斜視 1 ___ 腦神經組合稍差學障關係少
-----------------------------------------------------------------------------
20.總得分(只計算有失常項目分數的總加) ___

(表Ｂ)
閱讀動眼生理檢查
實施方法

目的 :

眼球辦距困難和飄瞄不定觀察,眼球追蹤檢查和有關問題,做感覺運動訓練之前和感覺運動訓練後的評估。

觀察項目 :

注視和追蹤筆頭(或手指頭)左右和上下的穩定性﹑投射過度﹑有沒快速和慢速全身的好動不安﹑眼球的飄瞄不定。
眼球只動一點點或不大動，頭和脖子隨眼睛轉動。

實施方法

訓練前:普通班級檢查二十人, 對照組檢查二十人左右,實驗組檢查二十人左右

(普通班學童檢查可以瞭解概略常態分配,普通班級十天後再檢查一次,可知道重測信度)

(對照組和實驗組的閱讀生理檢查,加上姓別和智商配對,可瞭解兩組的閱讀生理差別)

訓練結束前一到兩週:(普通班,)對照組,實驗組,各重檢查一次。

(可分析總分和各別項目進步最多和較少項目,跟學業成績有沒進步和訓練強度的相關)

(或進行變異分析)

每人檢查和記錄的時間２--５分鐘,熟悉檢查方法後,20人約費時50-100分鐘。

檢查時 : 檢查者注視學童的眼球 , 同時

1)拿筆距眼球前一台尺半或三十到四十公前,左右移動到兩極端兩次,看眼球活動範圍。(可同時看到眼球是不是在中央不大動,在兩極端有沒震顫,會不會追蹤,飄瞄多不多)

2)然後快速移動筆到左邊,距左眼中央線約10-15公分停止。再快速移到右邊,距右眼中央線約10-15公分停止。這樣來回做2-5次。(可看到投射過度嚴重、輕度稍許、或是很穩定)

3)再後做上下快速移動和暫停。(可看到上下投射過度嚴重、輕度稍許,或是很穩定)

4)最後,把筆位在中線,從距70-100公分處(雙眼平視看遠處),慢慢逐漸拉近到鼻尖10公分處。觀察兩眼有沒靠近並往下看,這是原始內聚力的觀察。觀看是不是雙眼靠近很慢很困難,根本不靠近,或靠近鼻尖前馬上分開,回恢復到直視遠處的位置。注意皺眉頭沒?重復做2-5次,確定觀察,問有沒有眼酸澀,拒絕再做這項檢查?直視時有沒內、外斜視。

5)做記錄的前後,可問學童,或間接從家長資料的記述,喜歡不喜歡閱讀,或根本不閱讀?

表Ｃ閱讀動眼生理檢查得分及平均值
──────────────────────────────────────
老師甲老師乙老師丙平均值(1) 平均值(2)
---------------------------------------------------------------------------
資優班 .00 3.92 4.00 3.96±1.52 4.04±1.49
(檢查人數) (0) (12) (12) (24) (23)
---------------------------------------------------------------------------
普通班 7.28 5.97 6.34 6.47±3.33 8.24±4.55
(檢查人數) (60) (86) (41) (187) (45)
---------------------------------------------------------------------------
學障班 9.84 9.72 8.96 9.50±4.14 12.49±5.52
(檢查人數) (92) (92) (92) (276) (275)
---------------------------------------------------------------------------
智障班 12.00 12.00 11.44 11.81±3.58 16.06±4.40
(檢查人數) (16) (16) (16) (48) (48)
---------------------------------------------------------------------------
(總平均) 9.13 7.99 8.17 8.40±4.22 11.95±5.81
(168) (206) (161) (535) (391)
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平均值(1):師長無法提供『抄黑板困難,讀書跳行,看電視跑開』等訊息時
不含15,16,17觀察項目的平均值和標準差。
平均值(2):平均值和標準差(包括1到19項全部總加的平均值和標準差)。

效度:建構效度:不同性質學童在測驗分數上之差異

表Ｄ老師及不同性質學童在依變項『閱讀動眼生理檢查得分』之變異分析摘要表
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離均差自由度平方和 Signif
變異來原 Variation 平方和(SS) (DF) 平均值(MS F 值 of F
──────────────────────────────────────
主要效果 2132.172 5 426.434 30.542* .000
學童(資優,普通,學障,智障) SSb 999.146 3 666.382 47.728* .000
測驗老師(三位老師) SSa 67.429 2 33.715 2.415 .090

老師和班級性質的交互作用 SSab 40.241 5 8.048 .576 .718

誤差項 SSs/ab 7316.185 524 13.962

總合 9488.598 534 17.769
──────────────────────────────────────
* P<.05
解釋:1.表Ｄ測驗老師間得分的變異分析顯示,F值為 2.415,沒達到 .05 顯著水準,
顯示表Ｃ老師之間的檢查得分,未達統計上有意義的差別。
2.表Ｍ學童性質得分的變異分析顯示,F值為 47.728,達到 .05 顯著水準,
顯示表Ｃ資優、普通、學障、和智障班的檢查得分,達統計上有意義的差別。
3.表Ｄ(1)和表Ｄ(2)顯示資優、普通、學障、和智障班檢查得分平均值,Duncan
　和tTukey-HSD檢查顯示, 四種班級互相間都顯示統計上有意義的差別。

表Ｄ(1) Duncan Procedure 表Ｄ(2) Tukey-HSD Procedure
───────────── ─────────────
平均值學童性質 1 2 3 4 平均值學童性質 1 2 3 4
───────────── ─────────────
3.9583 資優班 1 3.9583 資優班 1
6.4706 普通班 2 * 6.4706 普通班 2 *
9.5036 資源班 3 * * 9.5036 資源班 3 * *
11.8125 啟智班 4 * * * 11.8125 啟智班 4 * * *
───────────── ─────────────
*顯示不同班級間都在0.05水準 *顯示不同班級間都在0.05水準
達到有意義的差別。達到有意義的差別。

表Ｅ１學障學童閱讀動眼檢查得分平均數摘要表
=====================================================
組別測驗人數
前測後測
-----------------------------------------------------
實驗組 13.563 6.781 32
控制組 14.807 10.680 25
-----------------------------------------------------
全體 13.807 8.491 57
=====================================================

感覺運動訓練前後實驗組和控制組閱讀動眼檢查得分
表Ｅ２二因子混合設計變異分析摘要表
===================================================================
變異來源 SS DF MS F Sig of F
-------------------------------------------------------------------
組別(Exp)SSa 139.36 1 139.36 2.69 .107
測驗(B21)SSb 733.15 1 733.15 59.93** .000
交互作用項SSab
(Exp By B21) 78.34 1 78.34 6.40** .014
誤差項 SSs/a 2848.61 55 51.79
誤差項 SSbs/a 672.81 55 12.23
===================================================================
** P < .05

感覺運動訓練前後實驗組和控制組閱讀動眼檢查得分
表Ｅ３單純主要效果檢定結果的變異分析摘要表
===================================================================
變異來源 SS DF MS F Sig of F
-------------------------------------------------------------------
組別(Exp)SSa
在前測(B21a) 4.3622 1 4.3622 .1208ns .7295
在後測(B21b) 213.3369 1 213.3369 7.6444** .0077

測驗(B21)SSb
在實驗組(Exp1) 735.77 1 735.77 46.38** .000
在控制組(Exp2) 147.92 1 147.92 19.61** .000
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註：

就感覺運動訓練處理前後，受試學童在閱讀動眼檢查得分表現分析，從表Ｅ２變異分析摘要表中，顯示組別和測驗間具有交互作用(F=6.40, P<.05)，表示實驗組、控制組之表現不同，會受前、後測的影響。表Ｅ３所示，兩組在前測沒顯示差別；在後測，則有差別，實驗組表示優於控制組(得分較優 6.781<10.680，F值亦較大)。

制組之表現不同，會受前、後測的影響。表Q3所示，兩組在前測沒顯示差別；在後測，則有差別，實驗組表示優於控制組(得分較優 6.781<10.680，F值亦較大)。

【有任何問題．請來信指教　鄭信雄　醫師】